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江苏省城乡医疗卫生的不平等性研究


管理员  | 2013-10-14 20:44:10

  [摘要]我国医疗卫生的供给机制在农村与城市之间存在着显著的不同,而且政策明显倾向于城市。随着经济改革的进行,农村和城市医疗的供给方式都发生了变化。本文使用了不同来源的数据,考察了江苏省城乡医疗卫生中存在着的不平等现象,以及随着经济改革的深入进行,这一不平等现象是如何变化的。

    [关键词]医疗卫生 不平等 农村 城市


    中国由计划经济向市场经济转变的过程中,伴随着经济的快速增长,收入不平等也逐渐加剧。这已为人们所广知。但诸如良好的医疗保健、必要的基础教育等这样的社会维度的不平等是否存在?如果存在,又是如何随着经济的发展而演变的呢?在这些社会不平等的变化背后,主要的驱动力是什么呢?

    我国在计划经济时期形成的医疗卫生体系的基础,在经济转型过程中面临着挑战。例如,农村废除了集体制度之后,许多贫困地区的乡村政府集资修建公共设施的能力大为降低,医疗卫生方面资金投入不足尤为突出(Zhang et al., 2002)。因此,本文以江苏省为例,研究经济快速变迁过程中江苏省医疗卫生发展的模式与成因。

    本文结构如下,第一部分将对农村和城市地区医疗卫生供给状况,从制度和历史两个角度进行回顾。第二部分,通过对数据的统计计算,研究江苏省医疗卫生的社会发展的模式。最后一部分是总结。

一、医疗卫生的供给机制

    在过去的50年里,我国在医疗卫生保健方面取得了很大的成功。然而,我国的医疗卫生体系的基础是计划经济时期形成的。1978年从农村率先开始的经济改革,对医疗卫生供给的基本体系提出了严峻的挑战。

    1952年6月,我国确立了对国家工作人员提供公费医疗,对企业职工提供劳保医疗的医疗卫生保障制度。这一制度将中国广大的农民排除医疗保障之外。因此,国家在50年代后期提出,在农村发展农民自己或农民与集体共同集资办医疗站和医疗费用实行互助互济的“合作医疗”。显然,最初的这种二元化的医疗卫生的供给体制,预示了今后在城乡医疗卫生方面难以消除的巨大差距。

    (一)城市医疗卫生供给机制

    一直以来,中国贯彻向城市倾斜的发展方针。[1]50年代引入的配给制度,保证了城市居民可以低价获得基本的食品、住房、教育和医疗服务。几乎所有处于劳动年龄的城市居民都可以在国有企业或者集体企业获得稳定工作。由于这些工作是终身的,城市失业问题几乎是不存在的。这些工作还为城市居民提供了许多福利,比如免费或者有补贴的医疗和教育。基本上,企业和政府机构要负责向城市居民提供这些社会福利。我们有理由相信在计划经济时代城市居民获得医疗保健的机会是比较平等的(张晓波,2003)。

    尽管在社会平等方面取得了令人瞩目的成就,计划经济在很大程度上挫伤了人们的积极性,导致了经济的低效率和低收入。从78年开始,我国实施了一系列农村和城市改革,引入市场激励以提高经济效率。

    从80年代开始,我国市场竞争机制在逐步建立和完善中。国有企业不像私人企业那样简单的以利润最大化为目标,而是既要赚钱,还要负担职工福利(Bai, et al., 2001)。随着世界市场一体化,背着社会福利包袱,国有企业越来越难以与跨国公司和私人企业相竞争。在刚开始的一段时期,政府还能够通过低息贷款向国有企业提供补贴。但是随着亏损负担的不断加剧,政府对国有企业的扶持也力所不及了。而此时,企业职工的实际总收入已经和其所在企业的效益直接相关了。这表现在医疗卫生的供给方面就是,许多困难企业的职工难以获得基本的医疗保障,而效益较好的企业的职工和国家工作人员则享受过高医疗保健水平。从90年代中期开始,政府又实施了进一步的改革,通过允许企业破产和职工下岗来减轻国有企业的非经济性负担。从那以后,许多国有企业解雇工人,并取消了医疗以及其他许多福利措施。这使得越来越多的人需要承担医疗保健的全部成本。如表一所示,在城市,患者自负费用占整个医疗卫生支出的比重,从1992年的11.7%增加到2001年的66.2%。这将进一步加剧城市的社会不平等问题。

    表一:

年份 政府医
疗预算
(亿元)
医疗预算中
公费医疗部
分(亿元)
企业职工
医疗费支
出(亿元)
个人医疗保健支出 健康保险
(亿元)
城市 农村
2001 37.4 17.92 25.49 93.20 62.06 4.12
2000 32.57 15.98 52.76 89.52 55.51 2.18
1999 31.06 15.2 52.87 53.41 50.59 2.53
98 28.63 13.92 58.16 37.14 49.00 2.28
97 26.88 12.62 63.85 30.23 40.57 n.a
96 23.25 10.65 59.22 18.34 39.69 n.a
95 18.98 8.57 52.3 14.19 25.22 n.a
94 16.22 6.61 44.46 9.96 23.11 n.a
93 12.18 5.47 34.48 5.44 18.58 n.a
92 9.37 3.79 26.23 3.99 15.17 n.a

    数据来源:根据《江苏统计年鉴》93―2002年,《中国农村统计年鉴》的数据计算得出。

    1998末,我国开始全面实施“社会统筹和个人帐户相结合”的基本医疗保险制度。新的医疗保险制度是对原来的医疗卫生供给机制的全面改革。新制度规定,医疗费用在一定范围内时,个人仅承担医疗费用中有限的一部分,另一部分根据社会共济的原则,由社会医疗保险基金予以支付;当医疗费用超过一定范围时,个人承担限额之外的所有费用。这种医疗保险改革模式在控制医疗成本和扩大保险人群的前提下,也能有效地提高个人成本分担的公平性(刘国恩,2003)。

    (二)农村医疗卫生供给机制

    与城市医疗卫生供给体制相对应的是,农村的医疗供给体制从建立之初,就强调卫生经费农民自筹,医疗费用社会共济的原则――合作医疗。

    50年代,由于缺乏足够的资金来解决农村的医疗问题,政府动员了大量剩余劳动力,在农村地区加强医疗预防措施。因为农村劳动力几乎就是免费的,公社、生产队以及生产组调动群众参加公共卫生和基础设施建设并发动许多公共卫生运动,比如“除四害(老鼠、苍蝇、蚊子、和臭虫)”、推广全国范围内的免疫接种以及训练农村本土的医疗工作者(所谓的“赤脚医生”)。到70年代后期,几乎所有的村庄都配备了“赤脚医生”和村医务所。如表一所示,从1952年到1980年,农村地区每千人拥有的医院床位的数量从几乎为0,激增至1.22。尽管医疗卫生水平远远落后于城市,但总的说来,这些公共医疗措施在控制传染性疾病和寄生性疾病还是成功的。农村的婴儿死亡率较以前大为降低。以江苏海门县为例,1976―1980年,婴儿死亡率平均为27.3%(《中国人口年鉴》1986年,P515)。

    78年改革首先从农村开始了。随着经济改革的深入,公社解体了,农村社会的发展之路产生重大的转变,这直接影响到医疗卫生的供给。改革以后生产决策完全由家庭自己决定,伴随农村各地区的经济发展水平的差距的增大,各地区的农村医务所的发展规模的差距也越来越大。1983年,苏南一些乡镇企业发展很好的地区平均每千人拥有的床位数达到3个,而苏北一些贫困地区每千人拥有的床位数不足1,在响水等地区甚至出现床位数减少的情况。1988年,当某些富裕县(如无锡县)已经普及合作医疗时,另一些贫困县的合作医疗正面临破产。为了提高农村地区的医疗水平,1984年政府批准在农村地区建立私人诊所。然而,私人诊所是根据患者的支付能力来提供医疗服务的。改革以后,大多数农民无任何医疗保障,自己花钱看病是唯一途径。当面临大病时,许多农民干脆就放弃了治疗,这会直接影响到健康状况。收入的不平等很可能转化为医疗卫生方面的不平等。

二、城乡医疗卫生供给的社会不平等性分析

    计划经济时代,城市倾斜政策使得在城乡医疗卫生方面产生了巨大的差距,而且差距越来越大。如表一所示,到80年,城市医院床位的密度比农村地区高出4倍。

    从80年代开始,城乡的每千人拥有医院床位数、每千人拥有的卫生技术人员数等指标之间的差距开始逐步降低(见表一、表二)。我们注意到,89年、90年的数据显得十分不自然。这主要是87年到89年的“农转非”政策导致的。在统计时,购买了城市户口的这部分人记入城市人口中,但实际上,这之中的大多数人还是生活在农村的。这提醒我们注意,人口迁徙在改变医疗卫生供给水平上的作用。从85年到2001年,江苏省城市人口平均每年以4.05%的速度增长,而同期医院的床位数的增长速度平均每年2%。城乡医疗设施供给水平的变化很大程度上是由人口迁徙带来的。具有与人口迁徙类似功能的是,在扩大城市规模过程中的“撤县并市、撤县立市”政策,尤其是“撤县立市”极可能削弱农村范畴的医疗卫生水平。两者综合运行的结果视人口流和医疗资源流的大小和方向决定。在江苏,这个结果就是城市基础医疗设施水平相对降低。总体来说,80年代以后,城市每千人拥有的基础医疗卫生水平在下降,而在同一时期农村地区的基础医疗卫生水平呈缓慢且稳定的增长的。这能否说明,这一时期城乡之间医疗卫生供给的不平等性在降低呢?

    表二:

年份 每千人拥有的医院床位(城市) 每千人拥有的医院床位(农村) 年份 每千人拥有的医院床位(城市) 每千人拥有的医院床位(农村)
2001 3.00 1.45 90 5.70 1.15
2000 3.07 1.44 89 2.30 2.04
99 3.69 1.33 88 2.42 1.92
98 4.07 1.27 87 2.58 1.77
97 4.36 1.25 85 4.20 1.29
96 4.75 1.21 80 6.08 1.22
95 4.74 1.21 78 6.19 1.21
94 5.23 1.18 75 5.48 1.13
93 5.34 1.18 70 4.82 0.81
92 5.28 1.18 65 4.55 0.22
91 5.37 1.18      

    数据来源:根据《江苏统计年鉴》2002年是数据计算得出。

    表三:

年份 每千人拥有的卫生技术人员(城市) 每千人拥有的卫生工作人员(农村) 年份 每千人拥有的卫生技术人员(城市) 每千人拥有的卫生工作人员(农村)
2001 3.59 2.07 95 5.41 1.58
2000 3.66 2.09 94 5.90 1.48
1999 4.40 1.91 93 5.93 1.40
1998 4.82 1.81 92 5.79 1.36
97 5.12 1.76 91 5.79 1.30
96 5.50 1.65 90 6.03 1.21

    数据来源:《江苏统计年鉴》90―2002年

    为了说明这个问题,本文使用了不同来源的数据,以Theil熵作为不平等程度的度量,来揭示每千人床位数在城市和农村之间,以及城市、农村各自范围的地区之间不平等性的变化(如表四)。每千人床位数可以在一定程度上表明居民可获得的基础医疗设施的水平。我们发现城乡之间的不平等是导致总的不平等的主要的原因。同时,城市和农村之间,以及城市、农村各自范围的地区不平等性都经历了一个先增长后降低的过程。由于我们的研究考察的是作为行政概念的城市和农村的地区不平等性,因此“撤县并市”、“农转非”等行政政策的作用也考虑在内。也因此我们发现,人口的自由流动,以及县级市升级为市、县独立为县级市、周边县行政划分到中心城市等行为也是导致城乡之间不平等性持续稳定存在的重要因素。

    表四:

年份 总的不平等 城乡之间 各自范围内 城市范围内 农村范围内
83 0.11927651 0.087225 0.0320512 0.064135 0.026313
85 0.14539646 0.115833 0.0295636 0.05778 0.024499
89 0.1540593 0.103666 0.05039298 0.076167 0.041193
92 0.17492296 0.108581 0.06634172 0.102302 0.046596
95 0.14202909 0.057488 0.08454115 0.061328 0.122305
98 0.1094827 0.077744 0.03173887 0.035434 0.026376
2001 0.10004115 0.073252 0.02678956 0.030793 0.020179

    数据来源:本表数据是根据《江苏统计年鉴》、〈江苏省市县经济〉、〈市县国民经济基本情况〉等资料是数据统计计算得出的。
 

三、结论

    在本文中,我们描述了医疗供给的制度背景和历史背景,并且研究了医疗卫生供给不平等的形式及其演变发展过程。随着城市以及农村改革的深入进行,旧有的公共产品供给机制被逐渐废弃,但作为行政范畴的名词――城市和农村之间的不平等性却是难以消除的。

    在计划经济时期,由于政府有意识的实施向城市倾斜的政策,使得城乡之间差距的增大,而城乡各自内部的差距不大。然而,随着市场改革的深入,我们有理由相信地区的经济发展水平将成为影响地区医疗卫生供给的主要因素。这是因为:(1)不断加剧的财政分权削弱了中央政府收入再分配的能力。各级政府必须要主要依靠本级财政的财力来执行本地区的公共事务。(2)日趋激烈的市场竞争也注定国有企业难以同时完成利润最大化和福利提供的双重任务。(3)医院、卫生院、诊所等医疗机构也正在加入到市场竞争的体系中。因此,从理论上说,城市和农村各自内部各地区居民可获得基本医疗设施的地区不平等性可能会增大。但是,人口的迁徙,以及撤县并市、撤县立市等行政行为会使这种不平等性的变化复杂化。


    [参考书目]

    [1]江苏省统计局,《江苏统计年鉴》82---2001年
    [2]江苏省统计局,《江苏40年》,中国统计出版社,1989年出版
    [3]江苏省统计局,《1990年江苏省市县经济》,《1992年江苏省市县经济》,中国统计出版社
    [4]国家统计局,《中国农村统计年鉴》,中国统计出版社
    [5]张晓波,《中国教育和医疗卫生中的不平等问题》,《经济学(季刊)》第二卷第二期,2003.1
    [6]Fan, Shenggen, Linxiu Zhang and Xiaobo Zhang, Growth, Inequality, and Poverty in Rural China: the Role of Public Investments, IFPRI Research Report 125, 2002
    [7]Yu, Dezhi, “Changes in Health Care Financing and Health Status: The Case of China in the 1980s” Economic Policy Series, No. 34, International Child Development Centre, UNICEF: 1992

The Inequality Study of Medical Treatment
Between Urban and Rural in Jiangsu Province

Wang Wei
( Business School, Suzhou University, Suzhou 215021, Jiangsu )

    [Abstract] There was great difference between urban and rural in supply mechanism of medical treatment in China, and it was clear benifit to urban people. Along with the proceeding of economic system reform, Great changes have happened in the supply mechanism of medical treatment in both urban and rural. This text investigates the inequality phenomenon in medical treatment which exsited in urban and rural by using the data which comes from the different source, and how this inequality phenomenon change with the thorough proceeding of economy reform.

    [Key words] medical treatment, inequality, rural, urban

    [作者简介]王维(1980―),女,财政学硕士研究生,研究方向:财政理论与研究。

    [1] 这种政策倾斜到今天还依然存在,只不过采取不同的形式。例如,政府在城市的投资要多于农村地区,并且在农村人口向城市流动方面仍然存在许多显形或者隐性的限制(张晓波,2003)。

    (来源:longhoo.net 更新日期:2004年3月15日 医学捌号楼)

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