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医学捌号楼・乙肝・

“乙肝”问题的社会学解读


管理员  | 2013-03-28 20:10:42

当周一超把水果刀刺下去的时候,起码在他那里,乙肝完成了 “疾病”――社会“问题”――社会性“事件”的快速变化、显现过程。

这个浙江大学毕业生,在当地政府录用公务员时被拒绝,因而刺死一名人事干部并致另一人重伤。被拒的原因,缘自他是乙肝病毒携带者。严格说来他还算不上乙肝患者,血检显示他的肝功能正常,可以认为日常的接触不具有传染性。而流行病学的调查表明,像他这样的乙肝病毒携带者,在中国大约有1.2亿人以上。

占1/10人口的庞大基数、周案前后同原因引发的诸多犯罪事件、周案引发的“人群”问题――以往各自独立于社会不同位置的HBV�乙肝�患者及更大范围的病毒携带者,成为社会学意义上的“人群”,他们共同以“HBVER”自名――以上诸多要素的集合,使我们不得不把对乙肝的看待由单纯的“疾病”调整为“已经存在并不可忽视的社会问题”。它对社会经济均衡发展的影响将是长期的、广泛的,虽然同样由于它造成影响的长期与广泛,而使公众容易对之习以为常或毫无所感。

社会性疾病

当孤立的周案集中吸引了公众视线的时候,另一些看似并无具体“制度指向”的事件自然容易被忽略。而实际上,正是这些多发的、不太容易拿它“说事”的例证,提示给公众:乙肝已成为众多社会事件的普遍性诱因。

就在几天以前,9月21日,已大学毕业两年多无工作的福州曾某持菜刀追砍其母,被周围人制服。据当地媒体报道,曾某2000年从重庆某大学经济管理专业本科毕业,今年5月来到福州,与其从四川来福州打工的母亲一起住。他与周一超同样是乙肝病毒携带者,故从毕业后就一直没有找到工作。曾某经常责怪父母“没本事”,不能帮助他找工作,娶老婆。19日其母发了工资,他索取未果,于是便积怨在心。采访中被问道:“你母亲年纪这么大了,还一个人在外工作,钱不多,又累,难道你不同情她吗?”曾某答:“我更弱势,更需要同情。我有乙肝,所以就要靠她养,我弱势!”

就此我们可以倒推这个事件的结构链条:砍杀-索钱-无业-乙肝。

在东北同行给我提供的另一条消息中,5月中旬,哈尔滨市中级人民法院判决某杀人男子死刑,剥夺政治权利终身。去年5月,该男子打算与相处近两年的女友结婚,但当他们到医院做婚前体检时,检出该男子患有乙肝。女方的家人得知这一消息后,不同意其与男友结婚,女方也决定与男友分手。该男子由于经受不住打击,在多次劝说女方重归于好不成后,遂起报复的念头。同年9月4日9时许,该男子来到被害人家开的食杂店附近,打探消息得知食杂店内只有原女友与其母亲后,返回家中取出两把自制尖刀,闯入食杂店内,向原女友的颈、胸、腹等部位猛刺数刀,将被害人刺死。

该案件逻辑链条依然清楚:刺杀-悔婚-乙肝。

可以看到,在周一超、曾某、哈尔滨男子等等类似的恶性事件背后,总有一个如影附形的“幽灵”在冷笑,它总在作为暴力行动的直接诱因存在。你无法把一个正在感冒的杀人者的犯罪诱因归结为感冒,但在这里我们可以清楚地看到,以上几个杀人者,其报复冲动的来源,是因为乙肝使他们无法像其他“人群”一样、能较容易地行使就业、婚娶等正常社会行为。当某一种病症,使其罹患者不能自主地、广泛地被隔离或半隔离于正常社会行为之外,并会因此而引起多种形式的社会连锁反应,那么,它可以被看作是必须从社会角度去判断的“社会病”。

对社会和HBVER来说,拒绝、被拒绝的后果是严重的,特别是已知乙肝基本上是通过血液、母婴途径传播,正常的日常接触基本不会有传染性的情况下,如果依然会被社会拒绝, 在升学、就业、婚娶、社交等诸多方面被排斥――在目前这是显而易见的,那么HBVER感到和表达的强烈的不平也是显而易见的。――“人们在歧视我们,我们何不到人群广众中去,要吃大餐饭,要挤公共车,要进电影院。甚至对着那些歧视者偏去摸他们的手脸,对他们打哈欠,吐唾沫。那么,我们就是他们中的一员,他们就和我们是一样的人了!”这是患肝病的贾平凹在他的散文《人病》中的表达,我想我们可以理解被强烈的“被排斥感”所左右的思维,虽然这不如直接指出这种想法显然极端错误来得容易。

在深造无望、就业无路、婚配难合、缺少友爱的前提下,“不平”总会以各种方式体现出来。其作用于个体的反应,显性的极端恶性的如周案,更多的则体现为贾平凹式或多或少的“怨念”。而它的社会性反应则是,由罹患于个体的疾病,演进为群体性的社会问题。尤其应该正视的是,在因群体性被排斥而聚集的“人群”中,因为它的不稳定、非秩序特征,“念力”这种东西是容易被放大的,容易引发狂躁状态。比如,我们可以看到,在HBVER们以各种合乎社会规则的方式表达意愿、争取利益公平的同时,也羼杂着诸多“周是英雄”、“不这样不足以引起重视、不这样没有结果”、“什么理智和平。没有近百年美国黑人流的鲜血,马丁・路德・金的梦将始终是梦;没有哈马斯的人体炸弹,以色列永远不会考虑与巴勒斯坦和平”等等诸如此类的声音。

当观察所得使我们认为乙肝已实际成为一种“社会病”的时候,那么它的解决的主导力量,已然由医院转移为国家,由个体的医疗范畴转移为公共的政策涵义。因为,“从政策操作的角度看,公共卫生始终是一个社会问题而非技术问题”。1848年,德国的鲁道夫医生在给普鲁士政府的报告里这样写道:“医学是一门社会科学,而政治只不过是更大范围内的医学。”

谁来解决

事实上,乙肝带来的这个“疾病社会学”困境,目前也只能由政府加以解决。虽然政府已在1992年将这个病列入计划免疫内容,但它不像天花、霍乱、脊髓灰质炎等疫苗一样强制接种。在北京、上海等城市,新生儿100%接种了疫苗;但是,县、乡一级的情况很不理想,一项调查表明,全国范围内接种了乙肝疫苗的只占1/3。

在日前卫生部高强常务副部长向全国人大所作的报告中,乙肝的发病率、发病人数仍在法定传染病最前列。政府提出的目标是,“经过两代人的努力�约50年�,通过新生儿接种乙肝疫苗,将乙型肝炎病毒携带率,由1992年全国调查的10%下降至1%以下”。但在规划中1992年之后的两代人之前,已感染或曰携带病毒的上亿人口怎么办?在这两代可获免疫的新生儿之外,目前以10亿计的其他正常者怎么办?

这两个问题看似古怪,但实际上同样是关键要素。

就第一点而言,目前可以肯定的是,世界范围内治疗乙肝至今并没有任何特效药。换句话说,已感染者到现在为止还没有彻底治愈的方法,只能尽力控制体内病毒的复制,如果在规划中尚剩余的40年里研制不出特效药,治愈几率可以忽略。所以对于这个“怎么办”,我们的关注点并不集中在医疗方面。对1.2亿HBVER来说,在满怀希望期待医疗进步的同时,他们的关注点实际与我们一样――社会生存质量。除了必须避免过度劳累的健康要求外,他们并不比一个患有其他疾病的人更“危险”,就像几乎所有专家方案里提到的,他们可以胜任除幼教、食品产销、餐饮服务等其他常规职业,当然还有求学。而且,专家们明白地说,这几个顾忌更大程度上仅是考虑到大众心理的“从权、从俗”,并无科学上的必然。但是,这种合情合理的建议,必须通过政府层面的制度安排才可保证。

譬如,阻止周一超进入公务员队伍的各省自定的公务员体检标准问题。HBVER维权者和一些法学专业人士在欲呈送高层的建议书中认为,“(国务院颁布的)《公务员暂行条例》没有规定公务员体检标准,而《条例》第87条规定人事部对《条例》有相应的解释权、补充说明权;人事部根据《国家公务员暂行条例》,制定了《国家公务员录用暂行规定》(见《规定》第1条),关于体检,《规定》第26条规定:‘体检的项目、合格标准及有关办法由录用主管机关根据职位要求具体规定。’实际上是将制定体检标准的权力全权授予了全国31个省、市(自治区);而全国31个省的《公务员体检标准》均将携带乙肝病毒判为不合格(广东、四川、江西小三阳合格、大三阳仍为不合格),31个省的《公务员体检标准》加在一起,将全国1.2亿乙肝病毒携带者排除在公务员职业之外,已经俨然具有了行政法规的效力”。他们认为这是错误的,应该予以纠正,而地方政府通行的规矩,显然只有通过更高层政府的指导或人大通过相关法律程序才有望去规范。同时,HBVER普遍认为,其他行业能否消除就业上的歧视,很大程度上将受到政府部门自身用人标准的影响。

再来看第二个问题。对这10亿正常人来说,因为乙肝传播途径的特殊性,他们的日常被感染几率极低。在了解这个情况后,他们自己实在没有太多好担心的,故而更不会包含在那个政府卫生行政主管部门的规划之内。这不是很好吗?但是,慢着。他们更应纳入接种免疫范畴之中,为了他们自己,也为了另外1.2亿人。其一,相对于治疗,人类值得幸运的是研制出了能可靠预防乙肝的疫苗。对公众想当然的“乙肝恐慌”和确有可能的通过输血等方式偶然传染而言,它都是最有效的“良药”;其二,公众的“乙肝恐慌”正是另1.2亿人口在就业等方面遭到排斥、歧视的来源。HBVER的困惑是,“既然你们害怕被传染,并因此而拒绝我,那么你们为什么不去注射疫苗,而采取简单的将我们‘隔离’开来的、并不保险的做法呢”。显然,最普遍限度的注射疫苗,是统筹解决恐慌、解除歧视的根本办法。至于是采取“强力宣导”,还是“列入计划”,或者“给予补贴”,无论哪一种方式都必须由国家行政力量来给予推动。情况就是这样,国家责无旁贷,因为它已经是一个“社会病”。它在可量化的经济成本上是可行的,连续注射3针疫苗的费用不到50元,如果在全国范围新生儿、已注射者、患者之外的人群全部免费接种,大概需要300亿人民币,如果全部国家财政拨款,也只占年财政收入的1.5%。比照SARS中央财政短时间即集中数十亿元,这300个亿解决乙肝恐慌和歧视,消弭社会性矛盾,应该是划算的。如果4级财政(乡镇基本无能力)在数年内分摊,更可以减轻相关压力。这个问题必须正视,因为不必算经济账就可掌握的是,确如论者所认识到的,这一“社会问题”已大大增加了一般性的社会发展成本――加大了乙肝患者的社会生存成本,加大了社会公共交往成本。

周一超案直接反映了加大了社会公共安全成本这个问题。弱者的偏激有时候很简单也很残忍,就是心理不平衡的报复,就是用破坏秩序来发泄内心的不满,这种报复和发泄对于社会的公共安全构成了很大的威胁。

“乙肝问题”中的畸形经济行为

“其他的疾病对经济发展的影响调查测算过一些,乙肝我们以往没有具体研究过。”卫生部卫生服务成本测算中心、卫生部经济政策重点实验室的负责人孟庆跃教授对记者说。卫生部这个中心和政策实验室的研究工作地点设在山东,受卫生部委托担负国家涉及医疗卫生领域经济政策的成本测算和影响研究。确实,对于乙肝这个庞然大物来说,测算殊非易事。或许,一方面因为它的长随身侧,而使包括众多研究者在内的公众对它失去应有的“好奇”;而另一方面,它的1.2亿的庞大基数,身边10个人中就有一个的存在比例,反而使研究显得无从下手。

但也并不是完全没有可参考的数字。7月中旬,知名卫生经济学家蔡仁华教授撰文称,据他的了解,中国与乙肝病毒感染相关的肝病患者每年造成直接费用损失260多亿元,而因寿命减短等带来的间接的经济损失高达320亿元。也有看法认为,这个数字在300-500亿人民币之间。而8月25日,受国务院委托,卫生部常务副部长高强向十届全国人大常委会第四次会议做的关于当前重大传染性疾病防治工作情况的报告中认为,目前乙肝患者仅每年支付的医疗费用一项即达约500亿元,而且这仅是指已发病的2000万患者,尚不包括因“大三阳、小三阳”遭遇就业、婚姻等障碍而四处求医问药期盼“完全转阴”、“彻底治愈”的病毒携带者。

需求的庞大拉起增长曲线,病患人群在市场条件下成为掘金之地。中华预防医学会秘书长王贺祥研究员提供的数字,中国仅疫苗市场年增长率已将达到15%,远远高于全球10%的增长水平。而更为风光无限的,应该算层出不穷的“全新疗法”、“奇迹药物”的神话。

那么在这个市场的繁荣景象下,带给患者的是什么呢?高强副部长所言的患者的500个亿是怎么花出去的呢?在与诸多患者的交流里,一位HBVER朋友从网上发过来下面这样一则笔记,据称他有着患者与医生的双重身份,但看他的观察方法和角度,更像是从事卫生行政工作的人员:

“以某权威性传染病院为例,1984年1个慢性乙肝患者的住院治疗费用大致为980元左右,近年升至7600元,升幅达770%,随着各种新药的推出以及慢性乙肝疗效的欠佳,费用仍有可能进一步上扬。来自河南洛阳的女职工李某,其母两年前死于肝癌,同年发现自己及3岁的女儿也是乙肝。李某携带女儿,先后去过省城郑州、京城北京、古都西安等地,接受过干扰素、胸腺肽、乙肝免疫核糖核酸等项治疗,已花去人民币3万余元,现查结果,母女同为‘大三阳’,女儿肝功能正常,母亲转氨酶69u/l。据称,家中积蓄消耗殆尽,但治疗的决心尚存,最近听说有一种‘特效药’,宣传中的转阴率甚高,决定找亲友借点钱再治下去。恐怕像洛阳李某这样的事例不胜枚举,由于为了治疗肝病而倾家荡产的不计其数。医院能怎样?实际也只能听之任之,无可奈何,甚至有点儿‘随波逐流’了。肝病难治,肝病用药昂贵,已是无可否认的事实,生产肝病用药的厂家不断增多,新药也层出不穷。药厂受益,医院也有收获。实际的情况是:科技专家们忙于钻研,尚无多少斩获;市场专家们忙于开发,夹生饭当作美味佳肴一齐端上;临床专家们忙于应付,今天用干扰素,明天又用拉米夫定,后天不知又要用什么;病家忙于四处求医,一会信这个,一会信那个,用了这药用那药。红红火火的肝病药业方兴未艾。乙肝越难治,新药就越多,治疗费用就贵,广大患者就越苦,他们承受着心理、身体、经济、社会等多重压力。

随机选择医学科技期刊20种,涉及治疗慢性乙肝论文145篇,每篇统计资料齐全,设计合理、严谨,结果乙肝病毒主要复制标志GHBEA和HVE DNA的转阴率分别为69.6%和56.3%,总的治疗有效率为92.1%。若是仅一家报道尚能让人由于惊叹好奇而深究一下,如此之多的报道只能让人感到万分困惑,疗效果真如此?再一看其治法,无非一些常用之法,别人用时,怎么就不灵验,到底什么在作怪?看起来江湖上的庸医下套设井是为赚钱,而一些科研人员杜撰文章是为沽名钓誉,两者‘异曲而同工’。当临床医生为病人开处方的一刹那,驱使他做出最终决定的是什么?要考虑到患者本身,即他们用这药合适不合适、能否管用、能否承受得起?还要考虑到医院的效益,今年医院计划创收千万,不卖药怎么完成?还要考虑到个人,奖金提成要和经济收益挂钩,不多开药怎么办?始终站在良心和私心构成的天平两端,既要为公,也要‘谋私’,完全平衡真是太难了。

抽样报刊56种,共计1500份,其中刊登医药广告4920条,涉及到肝病方面的广告746条,占医药广告的15.16%,这些广告的特点是:一、 违法。即违反我国《药品广告管理办法》的有关规定,广告上常可见到‘根治’、‘包治’、‘疗效最佳’、‘转阴王’、‘肝炎克星’、‘乙肝难关已由某某突破’、‘成果获国内、国际金奖,震惊世界’等等文字,既违反客观事实,也违反广告法的有关规定。二、违反科学常识。有扬言世代祖传治乙肝者,怀揣祖传秘方,疗效神验,乙型肝炎的明确分型及诊断是本世纪60年代末的事,这些神医的祖先是怎样在数百年前从何处搞到治疗乙肝秘方的,不得而知;有虚夸‘三阳’全部转阴者,现在科学研究显示,慢性乙肝病毒标记物中的e抗原可能通过免疫压力或药物作用,转为阴性,表面抗原(hbsag)转阴的可能性甚微,核心抗体(hbcab)的转阴几乎不可能。因此,广告中声称的‘三阳’全部转阴纯属胡言,有‘一阳’能转阴也就不错了。三、几乎都是利用中草药做文章,各种治疗用药广告几乎都是中药。一是因为中药人人可开,正规医生可开,自学成才者可开,江湖游医也可开,所开中药往往不经任何审查便可投入临床;二是因为多种多样的中草药,经过不同的搭配组合,可演变成无穷无尽的方剂;三是因为大众对中草药的信赖,相当多的国人依然认为中草药可除病根,安全性高;四是因为中草药成本低、利润大,有利可图。四、下套设井。广告中常常宣称,一个疗程,包治转阴,不转者退赔所有费用;再就是胡编病例,假借专家、病人口气宣传疗效。五、赚钱是惟一的目的。花那么大力气、那么多资金进行广告宣传到底为什么?目的只有一个就是赚钱,牟取暴利,依靠广告来制药、卖药,发了大财的人不计其数,反过来说,被他们坑了的患者也不计其数。”

按照这样的说法,这个市场的高度繁荣,对乙肝患者来说不过是个使其越陷越深的巨大漩涡。社会歧视给乙肝人群造成了严重的心理负担,对于他们来说,表面抗原转阴是他们一生追求的梦想,药商正是利用患者的这种心态,明知“转阴”不可能、“彻底清除病毒”是神话,但为获得暴利,仍然高价定位治疗乙肝药物,随意夸大乙肝病情和技术、药物疗效,让众多乙肝人群怀着一次又一次的期望,花重金治乙肝,但事实上往往是治不好病也吃不死人的花样。

那么,这些反映会不会只是久治不愈的患者的泄愤之辞呢?就在9月6日至9日,第四届全国肝脏疾病学术研讨会在海南省召开,来自全国各地的专家学者及工作在一线的临床肝病医生共800人出席了此次会议。这个会议形成了一个共同的意见,即呼吁“作为医疗机构和医生,应本着科学的态度,不能受经济利益驱使,以‘彻底清除乙肝病毒’、‘完全治愈乙肝’等不实之辞误导患者”。治疗方面,专家们承认,尽管目前市场上开发出的用于治疗乙肝的药物很多,治疗方法也出现了许多借用高科技名词的新法,但药物绝大多数是用于对症治疗和保肝的,其中保肝药又占了相当大的比例,大多数作用不确切,真正有效的治疗方法并不多,目前被公认的要数抗病毒治疗。肝功能持续正常的病人不需要接受药物治疗,包括使用保肝药。在此之前也有不少肝病专家强调,轻中度慢性乙肝不用药物自愈是上策,如必须用药,每次不宜超过2-3种。市场上五花八门的护肝、保肝、健肝药多如牛毛,夸大其辞的广告让人趋之若鹜,使本可通过休息、饮食等自然痊愈的病毒性肝炎,却因药物性肝损害更复杂化了。

“健康是劳动生产力的基础,它与教育共同构成人类资本的两大基石,投资卫生健康可以为社会带来经济收益”,这话是耳熟能详的,投资医药卫生――促进人群健康――人群创造新的资本,这是一个完整均衡的健康与经济发展的互动表达。但是,如果这部分产业,只是想尽办法从人群的口袋中拿走资本,而并不留下健康,那么这是健康与经济协调发展的合理关系吗?

6月17日,温家宝总理主持召开“加强公共卫生建设,促进经济与社会协调发展”专家座谈会时指出,只注重经济发展不注重公共卫生服务,反过来也会影响经济发展,不仅会造成经济困难,而且还会产生深远影响。

温家宝总理显然并不仅仅是指向和衷共济一鼓而下的SARS斗争,站在社会经济均衡发展的角度上,对毋庸置疑已是公共卫生问题、社会矛盾问题、经济上每年直接涉及金额500个亿的乙肝疾病,是应该有一个妥善合理的处置办法的。 

(来源:经济观察报 更新日期:2003年10月15日 医学捌号楼)

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